|
Theo tổ chức UNICEF khu vực Đông Á Thái Bình Dương , trung bình mỗi ngày có 40 trường hợp ngạt nước ở Việt Nam. Thừa thiên Huế là tỉnh ở miền Trung nhiều sông ngòi và đầm phá, lại là nơi thường xuyên chịu ảnh hưởng bão lụt.
Đây là một trường hợp bị ngạt nước biến chứng phù phổi cấp suy hô hấp cấp nặng trong mùa lụt tháng 11-2007. Bệnh nhân là một thanh niên 33 tuổi đi xe hon đa về nhà trong mùa lụt khi nước đã tràn lên ngập đường, bị rơi xuống ruộng bị ngạt nước vì không biết bơi. Đã được sơ cấp cứu ở tuyến trước, khi vào viện hôn mê sâu Glasgow 5-6 đ, môi mặt tím, thở nấc nhịp thở 5lần /phút, miệng đầy bọt hồng, mạch nhanh nhỏ, HA:50/30mmhg, SpO2:20%, phổi đầy ran ẩm cả hai bên. Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản,hút bọt hồng qua nội khí quản xen kẻ bóp bóng qua nội khí quản với oxy liều cao liên tục,thở máy với phương thức peep,truyền trọng lượng cao phân tử,thuốc vận mạch,corticoide liều cao, truyền nước điện giải và thăng bằng kiềm toan,kháng sinh phổ rộng.sau 7ngày bệnh nhân đã tự thở và ngừng dopamin,sau 21 ngày đã ra viện trong tình trạng sức khoẻ phục hồi tốt.
Bệnh nhân được cứu sống nhờ nhiều yếu tố sau:
- Bệnh nhân đến kịp thời khi bắt đầu đe doạ ngừng thở truỵ tim mạch tại phòng Cấp cứu đa khoa (CCĐK) Bệnh viện Trung Ương Huế (BVTƯ Huế).
- Được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.
- Phòng cấp cứu đã hiểu rõ tính chất nguy hiểm đe doạ tử vong của bệnh nên đã xử trí nhanh chóng đúng.
- Nhờ phượng tiện trang thiết bị đầy đủ của trung tâm kỹ thuật cao ODA do Nhật Bản tài trợ cùng tay nghề đội ngũ thầy thuốc chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm của phòng Cấp cứu đa khoa, khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Nội hô hấp BVTƯ Huế đã phối hợp cứu sống tính mạng bệnh nhân.
Chú thích
* : Bác sĩ khoa cấp cứu-khám bệnh BV TƯ Huế
** : Bác sĩ trưởng khoa cấp cứu- khám bệnh BV TƯ Huế
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngạt nước là một tai nạn thường xảy ra ở Thừa thiên Huế nơi có nhiều sông ngòi, đầm phá, đặc biệt trong mùa lũ lụt số nguy cơ bị ngạt nước lại càng tăng. Đây là một trường hợp ngạt nước biến chứng phù phổi cấp tổn thương. Bệnh nhân
vào viện với suy hô hấp nặng, tụt HA, sau khi điều trị tích cực ở BVTƯ Huế đã thoát khỏi tình trạng nguy kịch và xuất viện trong trạng thái hồi phục sức khỏe tốt.
Chúng tôi đã cứu sống nhiều trường hợp ngạt nước nhưng đây là trường hợp ngạt nước phù phổi cấp tổn thương điển hình đe doạ tử vong, đã được điều trị kịp thời. Nhân đây chúng tôi muốn bàn thêm về ngạt nước để qua đó nắm được vấn đề và có được thái độ quan tâm đúng mức hơn về tính chất cấp cứu, cũng như giáo dục cho cộng đồng đặc biệt trong mùa lũ lụt.
II. GIỚI THIỆU TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:
Bệnh nhân NGUYỄN H, nam, 33 tuổi.
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Phong An –Phong Điền-TT Huế
Bệnh nhân đi xe máy về nhà khi nước lụt lên ngập đường, bị rơi xuống ruộng, do không biết bơi nên bị ngạt nước. Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện Phong Điền lúc 14 giờ 20 phút ngày 02/11/07 với hôn mê tăng tiết đờm dãi.
Phổi nghe nhiều rales ẩm; M:70 lần/phút, t°: 37,5°C, HA:130/80mmHg.
Tuyến trước xử trí: Furosemide 20mg x 2 ống TM
Thở Oxy 5l/phút và chuyển viện.
Vào phòng CCĐK BVTƯ Huế lúc 15 giờ15 phút ngày 02/11/07 với
+ môi tím ,mặt tím tái thở nấc.
+ nhịp thở 5lần/phút SpO2 20%;mạch nhanh nhỏ.HA lúc đầu 50/30 mmHg phổi đầy rales ẩm cả 2 phế trường.
+ Glasgow 5 điểm ,co 2 chi trên duỗi 2 chi dưới; đồng tử 2 bên 2mm còn đáp ứng ánh sáng, răng cắn chặt.
+ bọt hồng đờm dãi ra nhiều ở miệng.
Chẩn đoán: ngạt nước biến chứng phù phổi cấp tổn thương
Được cấp cứu:
+ Hút đờm dãi và bọt hồng liên tục.
+ Nâng cằm đẩy hàm.
+ Bóp bóng qua mặt nạ có oxy 10lít/phút
+ Etomidat 100mg x 1ống TM chậm.
+ Đặt nội khí quản(NKQ): hút nhiều bọt hồng qua NKQ ; xen kẽ bóp bóng qua NKQ có oxy 12 lít/phút
+ Gelafundin 500ml CTM 60 giọt/phút.
+Dopamin 200 mg x 1 ống hoà trong Nacl 9%0 500 ml CTM 25giọt/phút (5,5 mcrg/kg).
+ solumedrol 40 mgr 2 ống TM.
+thở máy với phương thức thở A/C,VT 500ml,Ft 15 lần/phút,I/E:1/1,2.PEEP 8 cm H2O
Sau gần 1giờ cấp cứu,bệnh nhân được chuyển HSCC, trong trình trạng ổn định chức năng sống với:
HA 90/60 mmHg; M 110l/phút; T1T2 đều rõ; mặt hồng, ECG nhịp xoang nhanh.Glasgow 7đ; phổi còn ít rales ẩm ở hai đáy .
Tại HSCC với chẩn đoán:Ngạt nước lụt,phù phổi cấp tổn thương
Và được điều trị:
- Thở máy với phương thức PEEP
- Truyền trọng lượng cao phân tử, plasma tươi.
- Dùng thuốc vận mạch với dopamin
- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Dùng kháng sinh phổ rộng và corticoide liều cao.
*Kết quả cận lâm sàng:
Khí máu và điện giải đồ: nhiễm toan hỗn hợp với PH:7,03; HCO3:17,3mmol; BE:-14,9mmol/l; Giảm ôxy động mạch, tăng khí cacbonic động mạch (PO2:57mmHg; PCO2:67mmHg)
- Xquang phổi :hình ảnh tổn thương đặc thù của phù phổi cấp tổn thương (đám mờ cánh bướm hai bên)
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm đo lúc 21 giờ 2/11/07 là 5cmH2O
Sau bảy ngày điều trị tích cực từ ngày 02/11/2007 đến ngày 09/11/2007, tình hình bệnh nhân đã ổn định, ngừng Dopamin, ngừng thở máy.
Ngày 10/11/2007: rút ống nội khí quản, bệnh nhân tự thở được.
Từ ngày 13/11/2007 bệnh nhân được chuyển về điều trị tại khoa Nội hô hấp Bệnh viện Trung Ương Huế với kháng sinh, long đờm, giãn phế quản, corticoid liều duy trì.
Ngày 23/11/2007 tình trạng sức khỏe bệnh nhân hồi phục tốt. Bệnh nhân được cho ra viện.
III. BÀN LUẬN
Trường hợp này là một bệnh nhân nam 33 tuổi, trên đường đi làm về bằng xe máy bị ngã rơi xuống ruộng do nước lụt ngập đường và vì bệnh nhân không biết bơi nên đã bị ngạt nước. Đây là một trường hợp điển hình cấp cứu của ngạt nước biến chứng phù phổi cấp tổn thương. Lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân này có đầy đủ các triệu chứng hướng tới chẩn đoán. Đây là một hội chứng suy hô hấp cấp với mặt tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh nông và sau đó đe dọa ngừng thở (nhịp thở 5 lần/phút), phổi đầy rales ẩm hai bên, nhiều bọt hồng ở miệng. Phim phổi thẳng cho thấy hình ảnh mờ hình cánh bướm hai bên.
Theo GS Vũ Văn Đính và Hội Hồi sức cấp cứu của các nước nói tiếng Pháp và hội cấp cứu Hoa Kỳ, đứng trước một trường hợp bệnh nhân suy hô hấp cấp nói chung và đối với phù phổi cấp nói riêng, bệnh nhân hôn mê, nhịp thở chậm dưới 10 lần/phút,miệng có bọt hồng thì việc đặt nội khí quản là cấp cứu quan trọng hàng đầu, sau đó mới tới thuốc. Trên bệnh nhân này chúng tôi đã đặt nội khí quản ngay khi bệnh nhân tới phòng Cấp cứu đa khoa (CCĐK) Bệnh viện Trung Ương Huế.
Bệnh nhân ngạt nước sau khi cấp cứu ban đầu có kết quả (bệnh nhân thở lại, có mạch) thì phải tiếp tục hà hơi thổi ngạt xoa bóp tim ngoài lồng ngực trong khi chờ xe cấp cứu đến. Trên đường vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện hoặc cơ sở cấp cứu gần nhất phải tiếp tục theo dõi và cấp cứu cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân hôn mê thì phải đặt nội khí quản và bóp bóng khi vận chuyển.
Về thân nhiệt: khi vào viện : 37,5°C, người ấm; khai thác bệnh sử ở tuyến trước thân nhiệt bệnh nhân là 37°C. Điều này chứng tỏ bệnh nhân không bị ngâm lâu trong nước lạnh. Theo E.L’Her và cộng sự nếu thân nhiệt bệnh nhân dưới 30° thì tiên lượng nặng do lúc đầu catecholamin trong máu tăng, sau đó giảm làm giảm cung lượng tim và nhịp tim,gây loạn nhịp đặc biệt rung thất, vô tâm thu.
Theo Modell và Conne có sự tương quan giữa tỷ lệ tử vong và mức độ hôn mê ở bệnh nhân ngạt nước. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hôn mê đơn thuần do ngạt nước với triệu chứng bóc vỏ não, mất não là 20%-50%. Bệnh nhân chúng tôi hôn mê glasgow 5-6điểm, bóc vỏ não đồng thời phối hợp với phù phổi cấp tổn thương
Đây là bài học điển hình về cấp cứu hồi sức tim phổi ABCD: A (Airway), B (Breathing), C (Circulation), D (Disability). Bệnh nhân đã được nâng cằm, đẩy hàm, hút đờm dãi và bọt hồng, bóp bóng qua mặt nạ có oxy, đặt nội khí quản. Đặc biệt do bọt hồng trào ra gây tắc nghẽn đường hô hấp nên bệnh nhân đã được hútt qua nội khí quản xen kẽ bóp bóng qua nội khí quản với oxy 12 lít/phút liên tục. Đã hút được khoảng 300ml máu bọt hồng, giúp giải phóng đường thở, tăng cung cấp oxy cho tế bào não, cứu sống tính mạng bệnh nhân và nhất là không để lại di chứng tổn thương não nặng nề sau này. Lúc vào SpO2 là 20%, sau xử trí cấp cứu đã lên tới 100%.
Việc đặt nội khí quản ban đầu rất khó thực hiện bởi bệnh nhân hôn mê Glasgow 5-6 điểm, miệng cắn chặt, hai chi trên co, hai chi dưới duỗi. Sau
khi dùng Etomidat 100mg x 1ống tiêm tĩnh mạch chậm và bóp bóng qua mặt nạ có oxy, việc đặt nội khí quản được tiến hành dễ dàng.
IV. KẾT LUẬN
Ngạt nước là một loại cấp cứu thường gặp ở các cơ sở y tế khám và chữa bệnh. Đặc biệt là ở những vùng thấp trũng, nhiều ao hồ, chịu ảnh hưởng của bão lụt thì vấn đề sơ cấp cứu, cấp cứu ngạt nước lại càng trở nên hết sức quan trọng. Sau khi sơ cấp cứu có kết quả bệnh nhân thở lại được, giãy dụa, kêu la hoặc bệnh nhân đã có lại nhịp thở và mạch thì mới chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt tới bệnh viện gần nhất có đầy đủ trang thiết bị hồi sức cấp cứu, tốt nhất là dùng xe cấp cứu. Đặc biệt chúng tôi đề nghị:
-Bệnh nhân ngạt nước hôn mê phải được đặt nội khí quản, bóp bóng trên đường vận chuyển.
-Bệnh nhân phù phổi cấp có bọt hồng ở miệng thì phải đặt nội khí quản ngay,hút bọt hồng đờm dãi qua nội khí quản và xen kẻ bóp bóng qua nội khí quản với oxy liều cao rồi mới dùng thuốc.
Đây là một trường hợp ngạt nước nặng, hôn mê biến chứng phù phổi cấp tổn thương. Bệnh nhân là người bố của hai đứa trẻ, 33 tuổi trên đường về nhà bằng xe máy gặp nước lên ngập đường bị rơi xuống ruộng và bị ngạt nước do không biết bơi.
Bệnh nhân đã được cứu sống nhờ các yếu tố:
- Đã được cứu và sơ cứu ban đầu hiệu quả.
- Bệnh nhân đến kịp thời tại phòng CCĐK Bệnh viện Trung Ương Huế khi bắt đầu đe doạ ngừng thở trụy tim mạch.
-Được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Bệnh nhân đã được cứu sống nhờ làm tốt công tác hồi sức tim phổi ban đầu. Đặc biệt đặt nội khí quản kịp thời,hút bọt hồng liên tục xen kẻ bóp bóng qua nội khí quản với oxy liều cao.
.
- Phòng cấp cứu đã hiểu rõ tính chất nguy hiểm de doa tử vong của bệnh nên đã xử trí nhanh chóng đúng.
- Nhờ phượng tiện trang thiết bị đầy đủ của trung tâm kỹ thuật cao ODA do Nhật Bản tài trợ cùng tay nghề đội ngũ thầy thuốc chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm của phòng Cấp cứu đa khoa, khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Nội hô hấp BVTƯ Huế đã phối hợp cứu sống tính mạng bệnh nhân.
Qua trường hợp này chúng ta thấy được tầm quan trọng của việc phổ biến sâu rộng cho cộng đồng mọi tầng lớp nhân dân nâng cao ý thức cảnh giác, đặc biệt là ở những vùng thấp trũng, nhiều ao hồ, đầm phá. Chính quyền địa phương tại những vùng đó cần có các biện pháp thiết thực như gắn biển chỉ dẫn đường, biển chỉ độ sâu nguy hiểm, biển cảnh báo các mốc nguy hiểm.
Khi có lũ lụt xảy ra tại những nơi có dòng nước xiết cần có nhân viên canh gác không cho người qua lại. Ngành giáo dục và cộng đồng cần có chương trình giảng dạy cho học sinh về nguy cơ, cách phòng tránh, phát hiện và sơ cấp cứu ban đầu đối với ngạt nước, cần có chương trình dạy bơi bắt buộc cho nhân dân vùng thấp trũng, chịu ảnh hưởng bất lợi của thời tiết như lũ lụt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hồi sức cấp cứu toàn tập. GS Vũ Văn Đính cùng cộng sự 2007.
2. Cẩm nang điều trị hồi sức cấp cứu. JICA_CRH TECHNICAL 2002.
3. Cẩm nang điều trị nội khoa . GS Phạm Khuê 2005.
4. Réanimation medical M.Masson.
5. Urgences médicale AXEL Ellrodt 2005.
6. Emergency sixth edition . Care and transportation.
7. Emergency medicine . 212 Davide.M.cline.
|
